Introducción: “Pertinencia del
problema”
Dentro
de los males propios del postmodernismo, es innegable que la Depresión, viene ganando
terreno.
Víctima
del desacreditamiento de nuestro régimen de vida (o de sobrevida), que le
impide un reconocimiento social:
“La depresión no es locura ni
debilidad de carácter; es una enfermedad con muchos rostros, frecuentemente
ligada a la soledad, y hoy muy difundida.”[1]
No
obstante representan un problema primordial para los poderes públicos, al
representar un costo, tanto directo como indirecto, que se refleja en
indicadores como: ausentismo, pérdida de producción, interrupción del trabajo
por enfermedad o invalidez, factores muy importantes para el desarrollo
socio-económico.
En
cuanto a las repercusiones de este mal, tanto en las relaciones interpersonales
como en el funcionamiento psicosocial,
son considerables, al menos igual o hasta incluso superiores a las de las
afecciones físicas crónicas. Lo que ha llevado a muchos teóricos a considerar a
la depresión como una verdadera “enfermedad social”, como señalan Henri Loo, Thierry Gallarda, entre
otros.
La
sociedad en general, ve en la depresión a “el mal del siglo”, producto del
estrés, del hastío y de la falta de ideales de la sociedad contemporánea.
Desconocer
los efectos condicionantes que en la práctica introduce la realidad social,
Económica, Institucional y Cultural supone un acercamiento ingenuo y poco
efectivo a la misma, especialmente cuando en toda Latinoamérica se vienen
sucediendo a niveles alarmantes escaladas de pobreza, violencia, marginalidad e
inequidad como consecuencia de la implementación de un modelo neo-liberal.
En
lo relacionado con la Salud Mental, estos efectos tienen un peso determinante
en tanto está comprobado que las llamadas enfermedades mentales no afectan a
todos por igual sino sobre todo a los más vulnerables; reflexionar sobre esto
es necesario en tanto en América Latina, una de cada dos personas es pobre y se
prevé que para el año 2010 más de treinta millones de latinoamericanos sufrirán
problemas psiquiátricos o psicosociales debido, entre otras causas, a las
distintas vertientes de la violencia (Política, Económica, Institucional,
etcétera)[2].
Para
citar un ejemplo puntual en lo incrementos de los índices de Depresión, en el
Boletín UNAM publicado el día 25 de octubre de 2008, se señala:
“Para
el 2020, la depresión será la segunda causa de discapacidad mundial:
·
Cerca de 121 millones de personas
la padecen, aseguró la investigadora del CEIICH, Teresa Ordorika Sacristán
·
Las mujeres son las más
afectadas, con una prevalencia de dos o tres por un varón, dijo
·
Las situaciones de opresión y
condiciones de vida inequitativas que padece el sexo femenino, explican la
mayor incidencia, añadió
…se estima que cerca de 121
millones de personas la padecen en el orbe, y unas 450 millones sufren
trastornos mentales. Así, para el año 2020, esa enfermedad será... sólo superada
por enfermedades cardiovasculares, aseguró la académica del Centro de Investigaciones
Interdisciplinarias en Ciencias y Humanidades (CEIICH) de la UNAM, Teresa Ordorika
Sacristán.
Las mujeres tienen mayor
incidencia, pues por cada dos o tres féminas deprimidas, hay sólo un hombre; en
cuanto a los trastornos mentales, la cifra es equilibrada, señaló.”[3]
Estos
pronósticos son motivo suficiente para seguir ahondando en la caracterización
de este mal, por lo menos en lo que atañe el último siglo, y en sus tratamientos.
Desde un la historia de este concepto en la Psiquiatría y más específicamente,
su papel en el DSM pero también, a la
luz de otras perspectivas como la psicoanalítica o la antropológico-social. Que
nos permitirán sustentar con mayor claridad los tabús y las represiones que
existen en torno a este problema que, como todo lo que intenta ser reprimido,
vuelve con más fuerza. Así como también, los encasillamientos en cuanto a su
tratamiento, planteados por las directrices del Modelo Médico Hegemónico.
A partir
de todos estos elementos plantearemos la Interdisciplinariedad
y la Multidisciplinariedad, como una alternativa en el tratamiento de los Trastornos Depresivos. Tomando como
referencia, el trabajo del Dr. Federico Menéndez Osorio.
Capítulo 1: “Los caminos de la Depresión a lo largo de
los S. XX- XXI”
1.1. Introducción
al concepto de Depresión: ¿Naturaleza endógena o exógena?
A
principios del S. XX, los psiquiatras europeos incluían los trastornos del
humor dentro del círculo maníaco-depresivo. La “Unidad mórbida de Kahlbaum -
Kraepelin” (PMD), abarcaba todos los trastornos afectivos.
Fue
hasta 1908, que Adolf Meyer
introduce en EEUU el término Depresión entendiéndola, como una
reacción emocional que podía manifestarse como:
1.
Forma
pura (psicosis o timergasia),
2.
Reacción
injertada en una constitución neurótica (merergasia)
3.
Parte
evolutiva de la persona
En
cuanto a los síntomas, le atribuyó una naturaleza “reactiva” de protección en respuesta a una situación de fracaso.
En
Inglaterra, Mapother (1926) y Lewis (1936) coincidirán con la postura anterior,
en cuanto a considerar la personalidad del paciente, en oposición a
encasillarlo en un “círculo” preestablecido. Incluso Lewis planteó la
imposibilidad de demostrar una discontinuidad en el fenómeno depresivo, capaz
de demostrar la existencia de formas invariantes de depresión.
En
la primera mitad del siglo pasado, los tratamientos para la depresión incluían
psicoterapia psicoanalítica, coma insulínico, malarioterapia, psicocirugía, narcosis,
hipoxemia, etc., todos se realizaban en un mismo paciente, sin tomar en cuenta
un procedimiento específico. Esto llevó a Zubin (1954), a determinar las
falencias de este tipo de intervención en cuanto a:
1.
La
necesidad de una definición del concepto de depresión rigurosa
2.
Las
técnicas necesarias para determinar el trastorno
3.
La
necesidad de cuantificar el fenómeno depresivo
4.
Las
personalidades susceptibles a padecer el Trastorno
5.
El
desarrollo de algún método para estudiar la depresión en su “estado puro”.
Ya
en los 60’s surge la controversia en cuanto a la existencia de una o dos formas
invariantes de depresión. Así es como en Inglaterra nacen dos grupos de
investigación; en Newcastle el representado por Kiloh y Garside y en Londres,
el liderado por Kendell.
La
controversia que tan fervientemente enfrentaron ambos grupos, había sido
planteada en un comienzo por Lewis y consistía, en intentar demostrar
cuantitativamente, la existencia de una depresión endógena como enfermedad
independiente, de la originada por formas de humor reactivas.
El
grupo de Newcastle, basándose en los estudios de Grinker (1961, “El
fenómeno de las depresiones”), sobre la obra de Zubin, correlacionaron
el concepto de “depresión neurótica” con el de autocompasión, expuesto por
dicho autor.
Los
resultados generales obtenidos presentaron que:
“… los
síntomas sugerentes de neuroticismo podían darse en cualquier enfermo
depresivo, mientras que los síntomas “endógenos” emergían compactos,
identificando una población específica.”[4]
Kendell
por otro lado, sugirió que:
- Podían haber pacientes con síntomas “mixtos”, endógenos y neuróticos
- Y en consecuencia, podían existir mecanismos patogénicos comunes, no necesariamente dinámicos,
- Y defendió la incapacidad del clínico para diferenciar un tipo de paciente del otro.
En
1970, Eysenck contribuyó notoriamente a este conflicto, a partir de brindar
valor teórico a ambas posturas. No obstante en este mismo año, los estudios
sistemáticos de Roth, Garside y Gurney con pacientes depresivos y ansiosos,
apoyaron de forma inequívoca la hipótesis categorial.
Mientras
tanto, el campo de la clínica utilizaba ambas acepciones de la depresión, y
aplicaba dos tipos de tratamientos, según las características particulares de
la depresión manifestada por el paciente.
Pero
la necesidad, sobre todo de la industria farmacéutica, siguió insistiendo en
unificar conceptos; así se originaron por un lado, los códigos de clasificación y por el otro, el diseño de marcadores biológicos. Dando inicio a una segunda cuantificación
psicopatológica. Ambas aproximaciones al fenómeno depresivo se iniciaron
simultáneamente.
Robins
y sus colaboradores de la
Universidad de Washington, distinguieron los trastornos
afectivos en primarios y secundarios, según un criterio cronológico y la
presencia o no de enfermedades asociadas.
Los estados
depresivos secundarios, asociados a una enfermedad psiquiátrica, se
diferenciaban de los primarios por dos características, la ausencia de manía (por
lo tanto, no se trataba de trastornos bipolares) y un peor pronóstico. Robins
adoptó el concepto de “bipolar” de
Perris (1966) para de esta forma, diferenciar la depresión primaria con o sin,
presencia de manía.
También
en Europa, varios psiquiatras adoptaron estos criterios con la diferencia, que
homologaban “primario a endógeno”, a
pesar de que este no era el sentido original.
Los
criterios de la
Universidad de Washington posibilitaron el origen de un
primer sistema de diagnóstico estructurado (RDC
Research Diagnostic Criteria) y posteriormente, el sistema oficial DSM-III (abordado al final del capítulo
siguiente).
En
este sistema, el término Depresión
endógena y/o Psicótica de la escuela europea clásica, apareció
conceptualizado como “Melancolía”
CRITERIOS
DE MELANCOLÍA SEGÚN LA
ESCUELA EUROPEA CLÁSICA[5]
DSM-III-R
|
MAYER- GROSS
|
LEONHARD,
SOLÉ- SEGARRA
|
HENDERSON,
GILLESPIE
|
EY
|
BLEULER
|
1. Pérdida capacidad
de placer
|
X
|
X
|
X
|
X
|
|
2.
Arreactividad frente a estímulos
|
X
|
X
|
X
|
X
|
|
3. Depresión
matutina intensa
|
X
|
X
|
X
|
||
4. Despertar precoz
|
X
|
||||
5.Trastornos
psicomotores
|
X
|
X
|
X
|
X
|
X
|
6. Anorexia. Pérdida
de peso
|
X
|
X
|
X
|
X
|
|
7. Personalidad
premórbida sana
|
|||||
8.Antecedentes
de EDM (episodio depresivo mayor)
con remisión
|
X
|
X
|
X
|
X
|
|
9.Respuesta previa
buena a tratamiento biológico
|
X
|
X
|
Una
exhaustiva revisión de Rush y Weissenburguer (1994), en 33 trabajos sobre el
TSD en depresivos endógenos y no endógenos constata que, en 22 realizados con
enfermos hospitalizados, 14 confirman la diferenciación de ambos grupos
afectivos y en los realizados con pacientes ambulatorios, 6 de 11 corroboran la
separación. Los autores señalan que los criterios diagnósticos RDC (Research Diagnostic Criteria) endógeno-
no endógeno son más fiables que los DSM-III melancolía- no melancolía concluyendo,
que existe una dicotomía afectiva evidenciada a través del TSD.
Otro autor que ha tratado este tema, desde otra arista, ha sido Aromani
(1995)[6].
Quién sitúa a la Depresión
exógena como todo lo que rodea al individuo (como los acontecimientos
históricos, la influencia cultural, la situación económico-social, etc.) lo que
influye en su comportamiento y provoca la
salud o enfermedad mental; en las endógenas, el medio o el entorno no tienen
ninguna relación con la conducta del individuo pues se presume alguna
deficiencia biológica.
1.2. Otras
clasificaciones:
1.2.1. Depresiones psicológicas Vs. Depresiones
fisiológicas:
Pollit
(1965), ha distinguido la depresión entre psicológica (tipo J) y fisiológica
(tipo S); según la ausencia o presencia de cambios funcionales.
Fisiológica: supone
desregulaciones en el sueño, apetito, peso, libido y variaciones diurnas en el
humor que no se encuentran en la depresión psicológica.
Psicológica: es desencadenada por
estrés ambiental y es comprensible psicológicamente.
1.2.2. Depresiones vitales vs. Personales:
Van Praag y
cols. (1965) han dividido las depresiones en vitales y personales. La primera (se corresponde con la depresión
endógena) se caracteriza por la afectación de los sentimientos vitales, y la
segunda, por repercusión del plano psíquico, comprensibilidad psicológica y
clínica alejada del cortejo psicofísico que acompaña a la depresión vital.
Rehúyen el término endógeno por sus
implicaciones etiológicas, y el término psicógeno
porque no es determinante, ya que los factores psicológicos pueden desencadenar
ambas depresiones.
1.2.3. Tipologías múltiples de las Depresiones:
Klein (1974),
establece una clasificación de tres subgrupos de Depresiones:
a) Endogenomórfica,
subdividida en endógena verdadera y precipitada,
b) neurótica,
que responde a una caracteropatía crónica, y
c) reactiva, que
guarda una correspondencia con la tristeza normal.
La
importancia de esta división está en la introducción del término endogenomórfico, que permite situar la depresión en el
plano de la clínica, liberándolo de la confusión conceptual que supone la
palabra endógeno. Este tipo de depresión se caracteriza por la pérdida de la
capacidad de experimentar placer, anticipatorio y consumatorio, lo cual lo que
se relaciona con la reactividad al medio.
1.3. Clasificación
de los Trastornos Afectivos según J. Vallejo:
En
el capítulo doce del texto: “Trastornos afectivos: ansiedad y depresión”,
J. Vallejo emprende un proceso clasificatorio de los Trastornos Afectivos,
basándose en los postulados de la epistemología. En esta parte del trabajo
retomaremos los análisis de dicho autor, como guía que nos permita ahondar en
las características del fenómeno depresivo a lo largo de la historia del
DSM-IV.
Todo
conocimiento científico necesita ser clasificado con la finalidad de poder
sistematizarse. La nosotaxia, por
ejemplo, permite un mayor orden y conocimiento de las enfermedades, la
intercomunicación profesional, garantizar investigaciones más fiables, y
predecir el pronóstico y por último, la terapéutica a desarrollar.
En
Psiquiatría establecer un sistema clasificatorio validado mundialmente es muy
dificultoso debido a que según Escobar, (1982):
a) Se desconoce la mayor parte de
mecanismos fisiopatológicos
b) Los conocimientos sobre historia
natural y pronóstico son limitados
c) Existen variables múltiples y de
diversa naturaleza
d) Faltan pruebas objetivas, sobre
todo de los marcadores biológicos
e) El conocimiento etiológico se
limita a los trastornos exógenos
f) Los conflictos entre Escuelas
continúan sin conciliación.
El
caso puntual de los Trastornos Afectivos,
posee además de las características citadas, el hecho de que su naturaleza y
límites no están bien delimitados.
Por
ejemplo, la imposibilidad de definir la Depresión como, enfermedad, síndrome, síntoma, o
como una forma “normal” en que el individuo afronta ciertas situaciones de la
vida.
Así
mismo, delimitar depresión de normalidad, ansiedad, psicosis afectiva y
esquizofrenia o; entre depresión crónica y trastorno de la personalidad o;
entre obsesión- depresión, representan un problema a nivel Teórico (y también práctico),
que merecen un análisis.
De
esta forma llegamos a los debates sobre la posición dimensional o categorial de
los Trastornos Afectivos, su naturaleza unitaria o múltiple, y la búsqueda de
un método idóneo que permita delimitar la validez de un sistema clasificatorio.[7]
Capítulo II: “DSM y Depresión”
El Manual
diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales o en inglés, Disease
Statistical Manual (DSM) de la American Psychiatric
Association (Asociación
Psiquiátrica de Estados Unidos), está
fundado en el modelo de la medicina científica, pero a diferencia de ésta no
describe enfermedades sino “trastornos”.
Estos son entendidos de la siguiente manera:
“Síndrome o patrón comportamental
o psicológico de significación clínica que aparece asociado a un malestar (por
ejemplo dolor), a una discapacidad (por ejemplo deterioro de una o más áreas de
funcionamiento) o a un riesgo significativamente aumentado de morir o de sufrir
dolor, discapacidad o pérdida de libertad..."[8]
Vemos así
como las entidades clínicas fueron abandonadas y reemplazadas por esta noción
de “trastorno”, en beneficio de una caracterización sintomática. Así, el diagnóstico
siempre es presuntivo nunca definitivo, ya que puede ir variando en el tiempo en tanto éste, se hace a partir
de los síntomas que el sujeto presenta sincrónicamente al momento de la
evaluación clínica.
El DSM en su primera versión (DSM-I),
surge de la necesidad de confeccionar una clasificación de trastornos mentales
consensuada debido al escaso acuerdo, entre psiquiatras y psicólogos, en relación
a los contenidos a incluir y al método de conformación.
Algunos
eventos importantes para la creación del DSM fueron:
- La necesidad de recolectar datos de tipo estadístico en relación a los trastornos mentales para el censo de 1840 (EE. UU).
- La American Psychiatric Association y la New York Academy of Medicine se unieron para trabajar en conjunto, en la elaboración de una nomenclatura aceptable para todo el país (para pacientes con enfermedades psiquiátricas graves y neurológicas).
- El ejército de EE. UU, por su parte, confeccionó una nomenclatura más amplia, que permitiera incluir enfermos de la Segunda guerra mundial.
Y fue así
como en 1952 surge la primera edición, DSM-I,
como una variante del CIE-6. Debido a la inconformidad del público con estos
desarrollos (tanto del DSM como del CIE), se fueron generando nuevas versiones
de cada uno
2.1. Depresión:
“Tránsito por el DSM-I, II y III”
Este
documento, aprobado por la APA
en 1980, poco tiene que ver con sus predecesores el DSM-I (1952) y el DSM-II
(1967), contaminados de conceptos dinámicos (DSM-I) ó términos psiquiátricos
tradicionales como, melancolía involutiva
o neurosis depresiva (DSM-II); según señalas Flaherty y cols.(1982).
El DSM-III, por el contrario, al ser inspirado
por la línea de los autores antes citados, y los RDS de Spitzer y cols. (1975),
plantea la clasificación de los trastornos afectivos con un cambio radical de
perspectiva. A saber:
Ø Diagnóstico
multiaxial: síndromes clínicos, trastornos
de personalidad, enfermedades médicas, intensidad del estrés psicosocial y
nivel de adaptación en el último año.
Ø Carece de
connotaciones etiológicas, así como de definiciones generales: valoración descriptiva del trastorno, amparada en
estrictos criterios operativos de inclusión y exclusión.
2.1.1. Clasificación de los Trastornos Afectivos
según el DSM-III-R:
Trastornos afectivos mayores
Trastorno bipolar:
·
Maníaco
·
Depresivo
·
Mixto
Depresión mayor
Episodio sencillo o recurrente
Con melancolía o sin ella
Con rasgos psicóticos o sin
ellos
Otros trastornos afectivos
específicos
Trastorno ciclotímico
Trastorno distímico
Trastornos afectivos atípicos
Trastorno bipolar atípico
Depresión
atípica
Trastornos psicóticos no clasificados en otros apartados
Trastorno esquizoafectivo
Disfunciones de adaptación
Con estado de ánimo deprimido
2.2. Depresión
y DSM-IV:
El DSM-IV fue publicado por la Asociación Psiquiátrica
Americana, en 1994. Seis años después, fue publicada una nueva versión que
incorporaba revisiones de menor importancia, el DSM-TR.
Es una herramienta de diagnóstico, que propone una descripción del
funcionamiento actual del paciente a través de 5 "ejes", con el objetivo
de contar con un panorama general respecto a diferentes ámbitos de
funcionamiento:
- Eje I: Donde se describe el o los trastornos psiquiátricos principales o sintomatología presente, si no configura ningún trastorno. (Por ejemplo: trastorno depresivo, demencia, dependencia de sustancias, esquizofrenia, etc.)
- Eje II: Donde se especifica si hay algún trastorno de personalidad de base (o rasgos de algún trastorno), algún trastorno del desarrollo, o retraso mental (Por ejemplo: trastorno de personalidad límite, trastorno autista, retraso mental moderado, etc.)
- Eje III: Donde se especifican afecciones médicas que presente el paciente (si es que existen).
- Eje IV: Donde se describen tensiones psicosociales en la vida del paciente (desempleo, problemas conyugales, duelo, etc.)
- Eje V: Donde se evalúa el funcionamiento global del paciente (psicológico, social y ocupacional), a través de la EEAG (escala de funcionamiento global
2.2.1. Clasificación de los Trastornos del estado de ánimo según el DSM-IV:
Aquí se clasifican los trastornos cuya característica principal es una
alteración del humor. El DSM-IV define, por una parte episodios afectivos, de
carácter depresivo (estado de ánimo deprimido, o pérdida del interés o
sensación de placer), o maniaco, (estado de ánimo anormal y persistentemente
elevado, expansivo o irritable). Estos episodios se combinarían generando
diversos patrones, constituyendo así los diferentes trastornos del ánimo:
Trastornos depresivos[9]
Criterios para el
diagnóstico de F32.x Trastorno depresivo mayor, episodio único (296.2x)
En los tres deberá especificarse:
1 Leve, moderado o grave
sin síntomas psicóticos
2 Grave con síntomas
psicóticos
3 En remisión parcial/en
remisión total
4 No especificado
·
Crónico
·
Con síntomas catatónicos
·
Con síntomas melancólicos
·
Con síntomas atípicos
·
De inicio en el posparto
·
Especificaciones de curso
(con y sin recuperación ínter episódica)
·
Con patrón estacional
Criterios para el
diagnóstico de F30.x Trastorno bipolar I, episodio maníaco único (296.0x)
1 Leve, moderado o grave
sin síntomas psicóticos
2 Grave con síntomas
psicóticos
3 En remisión parcial/en
remisión total
·
Mixto
·
Con síntomas catatónicos
·
De inicio en el posparto
Criterios para el
diagnóstico de F31.0 Trastorno bipolar I, episodio más reciente hipomaníaco
(296.40)
·
Especificaciones de curso
longitudinal (con y sin recuperación interepisódica)
·
Con patrón estacional
·
Con ciclos rápidos
Criterios para el
diagnóstico de F31.x Trastorno bipolar I, episodio más reciente maníaco
(296.4x)
·
Con síntomas catatónicos
·
De inicio en el posparto
1 Leve, moderado o grave
sin síntomas psicóticos
2 Grave con síntomas
psicóticos
3 En remisión parcial/en
remisión total
·
Especificaciones de curso
longitudinal (con o sin recuperación interepisódica)
·
Con patrón estacional
·
Con ciclos rápidos
Criterios para el
diagnóstico de F31.6 Trastorno bipolar I, episodio más reciente mixto (296.6x)
·
Con síntomas catatónicos
·
De inicio en el posparto
·
Especificaciones de curso
longitudinal (con o sin recuperación interepisódica)
·
Con patrón estacional
·
Con ciclos rápidos
Criterios para el
diagnóstico de F31.x Trastorno bipolar I, episodio más reciente depresivo
(296.5x)
1 Leve o moderado
2 Grave sin síntomas
psicóticos
3 Grave con síntomas
psicóticos
4 En remisión parcial/en
remisión total
·
Crónico
·
Con síntomas catatónicos,
melancólicos o atípicos
·
De inicio en el posparto
·
Especificaciones de curso
longitudinal (con y sin recuperación interepisódica)
·
Con patrón estacional
Criterios para el
diagnóstico de F31.9 Trastorno bipolar I, episodio más reciente no especificado
(296.7)
·
Especificaciones de curso
longitudinal (con y sin recuperación interepisodios)
·
Con patrón estacional
·
Con ciclos rápidos
Criterios para el
diagnóstico de F31.8 Trastorno bipolar II (296.89)
·
Hipomaníaco
·
Depresivo
·
Leve, moderado, grave sin
síntomas psicóticos/grave con síntomas psicóticos.
·
Crónico
·
Con síntomas catatónicos
·
Con síntomas melancólicos
·
Con síntomas atípicos
·
De inicio en el posparto
·
Especificaciones de curso
longitudinal (con y sin recuperación interepisódica)
·
Con patrón estacional
·
Con ciclos rápidos
Criterios para el
diagnóstico de F34.0 Trastorno ciclotímico (301.13)
Criterios para el
diagnóstico de F06.3x Trastorno del estado de ánimo debido a... (Indicar la
enfermedad médica) (293.83)
1 Con síntomas depresivos
2 Con episodio similar al
depresivo mayor
3 Con síntomas maníacos
4 Con síntomas mixtos
Criterios para el
diagnóstico de F1x.8 Trastorno del estado de ánimo inducido por sustancias
·
F10.8 Alcohol [291.8]
- F16.8 Alucinógenos [292.84]
- F15.8 Anfetaminas (o sustancias de acción similar) [292.84]
- F14.8 Cocaína [292.84]
- F19.8 Fenciclidina (o sustancias de acción similar) [292.84]
- F18.8 Inhalantes [298.84]
- F11.8 Opiáceos [298.84]
- F13.8 Sedantes, hipnóticos o ansiolíticos [292.84]
- F19.8 Otras sustancias (o desconocidas) [292.84]
- Especificar tipo:
- Con síntomas depresivos, maníacos o mixtos
- Especificar si:
- De inicio durante la intoxicación o durante la abstinencia
- Especificaciones para describir el episodio más reciente
Criterios para las especificaciones
de gravedad/psicosis/remisión para el episodio depresivo mayor actual (o más
reciente)
Criterios
para las especificaciones de gravedad/psicosis/remisión para el episodio maníaco actual (o más reciente)
Criterios
para las especificaciones de gravedad/psicosis/remisión para el episodio mixto
actual (o más reciente)
Los tres criterios deberán especificar:
- Leve
- Moderado
- Grave sin síntomas psicóticos
- Grave con síntomas psicóticos
- Síntomas psicóticos congruentes con el estado de ánimo
- Síntomas psicóticos no congruentes con el estado de ánimo
- En remisión parcial
- En remisión total
- No especificado.
Criterios para la
especificación de curso longitudinal
- Con recuperación ínter episódica total
- Sin recuperación ínter episódica total
Capítulo III: “Tratamiento de la
depresión”
3.1. Perspectivas:
“Psicológica y psiquiátrico-psicofarmacológica”
- En el caso de la psicología, se trataría de un tratamiento que podríamos denominar “moralizante”, en tanto el objetivo ante un sujeto “deprimido” sería restituir o promover, el sentido de la vida, a través de un reforzamiento yoico, situado en el “aquí y ahora”, quedando situado el terapeuta en el lugar de guía, modelo y sostén.
- En el caso de la psiquiatría, ante un diagnóstico de “Depresión”, el principal objetivo será suprimir los síntomas mediante un tratamiento medicamentoso. Siendo la psiquiatría una rama de la medicina, su pretensión de cientificidad en la definición de criterios de salud y enfermedad oculta una dimensión moral, en tanto respecto de esto es inevitable un componente ideológico. A colación de esto, resulta pertinente mencionar, que uno de los aportes más significativos del psicoanálisis es haber explicitado esta dimensión ética y en este punto también radica su ruptura con el modelo médico imperante.
Como
vemos, el determinismo biológico es perfectamente compatible con la creencia en
la autonomía del yo. El resultado es siempre la preservación en el sujeto de la
creencia en su carácter unitario, idea opuesta al psicoanálisis quien sostiene
que lo que funda al sujeto es su falta constitutiva, su escisión
subjetiva.
- La evolución de la psicofarmacología no es ajena a esta perspectiva cientificista. Respecto a esto dice E. Roudinesco:
“Frente al desarrollo
de la psicofarmacología, la psiquiatría abandonó el modelo nosográfico en
beneficio de una clasificación de las conductas. En consecuencia, redujo la psicoterapia
a una técnica de supresión de los síntomas. De ahí una valorización empírica y
ateórica de los tratamientos de urgencia. El medicamento responde siempre, sea
cual sea la duración de la prescripción, a una situación de crisis, a un estado
sintomático. Que se trate de angustia, de agitación, de melancolía, o de simple
ansiedad, hará falta primero tratar la huella visible del mal, luego borrarla
y, finalmente, evitar buscar la causa de manera de orientar al paciente hacia
una posición cada vez menos conflictiva y, por tanto, cada vez más depresiva.
En lugar de las pasiones, la calma; en lugar del deseo, la ausencia de deseo;
en lugar del sujeto, la nada...”. [10]
Lo
que aquí se critica es el tratamiento psicofarmacológico exclusivo e
indiscriminado propugnado por algunos sectores de la psiquiatría. Ahora bien,
resulta inquietante la siguiente cuestión: ¿qué importancia podría tener el
medio por el cual se lograra aliviar el sufrimiento psíquico si esto en
definitiva se consiguiera? Ya Freud anticipaba los beneficios que podría
acarrear el desarrollo psicofarmacológico:
“El futuro podrá
enseñarnos a influir directamente, mediante sustancias químicas particulares,
sobre las cantidades de energía y sobre su distribución en el aparato psíquico.
Quizás surjan aun otras posibilidades terapéuticas todavía insospechadas; por
ahora no disponemos de nada mejor que la técnica psicoanalítica, y por eso no
se la debería desdeñar, pese a todas sus limitaciones”.[11]
La
prudencia con que Freud se refiere a su tratamiento difiere ampliamente de la
postura que defienden aquellos que hoy promueven la “cura” por medio de
antidepresivos. En este sentido, Jean Delay, principal representante de la
psiquiatría biológica, afirmaba en 1956:
“Conviene recordar que
en psiquiatría la medicación no es más que un momento del tratamiento de una
enfermedad mental y que el tratamiento de fondo sigue siendo la psicoterapia”.[12]
La
psicofarmacología ha permitido a los médicos abordar del mismo modo toda suerte
de afecciones sin que se sepa nunca de qué tratamiento se trata. Muchas veces
la medicalización interviene cuando el médico interpreta el sufrimiento del
sujeto como el síntoma de una enfermedad, perdiendo de vista que no todo
sufrimiento implica por sí mismo enfermedad. Lo que el médico pretende es
revertir, por medio de alguna sustancia, lo intolerable de algunas situaciones
dolorosas de la vida o lo inaceptable del accionar de algunos pacientes, con
fines meramente “adaptativos”, sin mediar elaboración psíquica alguna, lo que
nos lleva a preguntarnos ¿adaptativos para quién?
E.
Roudinesco define la sociedad actual como una “sociedad depresiva”, opuesta a
la de fines del siglo XIX, cuyo paradigma psicopatológico era la histeria.
Mientras ésta implicaba en sí misma una rebelión que dio lugar al nacimiento
del Psicoanálisis, la depresión actual traduce un conformismo generalizado que
se sustenta en los desarrollos psicofarmacológicos, y que se caracteriza por
una necesidad de “no sentir”, privilegiando “el actuar antes que el pensar”; con una disminuida tolerancia al dolor y renegación de la muerte. Todo esto basado
en un higienismo social, propio de un mercado de consumo que tiene como
criterios principales la eficiencia, la eficacia y la rentabilidad económica.
En
los “países desarrollados”, todo transcurre como si ya ninguna rebelión fuera
posible, como si la idea misma de subversión social, incluso intelectual, fuera
una fantasía, como si el conformismo y el higienismo propios de la nueva
barbarie del bío-poder hubieran ganado la partida. De ahí la tristeza del alma
y la impotencia del sexo, de ahí el paradigma de la depresión.
“(...) El
sufrimiento psíquico se manifiesta hoy bajo la forma de la depresión. (...)
Cuanto más pregona la sociedad la emancipación, subrayando la igualdad de todos
frente a la ley, más acentúa las diferencias. En el corazón de este
dispositivo, cada uno reivindica su singularidad negándose a identificarse con
figuras de la universalidad consideradas caducas. La era de la individualidad
sustituyó así a la de la subjetividad: dándose a sí mismo la ilusión de una
libertad sin coacción, de una independencia sin deseo y de una historicidad sin
historia, el hombre de hoy devino lo contrario de un sujeto.
(...)Todos
los estudios sociológicos muestran también que la sociedad depresiva tiende a
quebrar la esencia de la resistencia humana. Entre el temor al desorden y la
valorización de una competitividad fundada exclusivamente sobre el éxito
material, muchos sujetos prefieren entregarse voluntariamente a sustancias
químicas antes que hablar de sus sufrimientos íntimos. El poder de los
medicamentos del espíritu es así el síntoma de una modernidad que tiende a
abolir en el hombre no sólo su deseo de libertad, sino también la idea misma de
enfrentar la adversidad. El silencio es entonces preferible al lenguaje, fuente
de angustia y de vergüenza”.[13]
3.2. La Depresión
desde el Psicoanálisis
Ahora
bien, pasemos al campo del Psicoanálisis, ¿que tratamiento indica para el caso
de la depresión? Para lo cual es menester abordar que significa este término
dentro del Psicoanálisis.
Partiendo
de la definición del concepto de depresión, hallamos un primer obstáculo. Freud
pocas veces menciona a la depresión como tal. Si no, la asocia al concepto de melancolía
a través de diferentes significantes: duelo, pérdida libidinal,
inhibición psíquica y dolor.
El
término depresión en Freud lo encontramos por primera vez en “Un caso de curación hipnótica” (1893)
donde plantea:
“En cambio, en las
neurosis –no me refiero solamente a la histeria, sino al status nervosus en
general - existe, primariamente, una tendencia a la depresión anímica y a la
disminución de la conciencia del propio yo, tal y como la encontramos, a título
de síntoma aislado y altamente desarrollado, en la melancolía.”[14]
Estableciendo
a la depresión como un síntoma propio de diferentes cuadros y que se encuentra
presente de manera exacerbada en la melancolía. Diferenciando así, ambos
conceptos entre sí.
Ejemplo
de lo antes dicho podemos encontrar, en algunos de sus Historiales Clínicos
(1895):
-
Emmy Von M: “Los síntomas
psíquicos de nuestro caso de histeria con escaso montaje de conversión pueden
agruparse bajo los conceptos de transformación de estado de ánimo (angustia, depresión, melancolía), fobias y
abulias”[15].
En
el “Manuscrito N” (1897)[17], observamos que Freud se
sustrae, en relación a la melancolía, de la explicación fisiológica
introduciendo una modificación en el nivel de explicación, definiendo ésta de
la siguiente manera:
“Los impulsos hostiles
contra los padres (deseo de que mueran) constituyen también elementos
integrantes de las neurosis... Estos impulsos son reprimidos en aquellas
ocasiones que reaniman la compasión por los padres, como su enfermedad o su
muerte. Una de las manifestaciones del duelo consiste entonces en auto acusarse
de su muerte (lo que denominamos melancolía).”[18]
Freud
en 1910, en un debate acerca del suicidio en la Sociedad psicoanalítica de
Viena, se aleja de lo planteado en el Manuscrito N, considerando que se debía
establecer una relación entre la melancolía y los estados normales de duelo,
pero declaraba entonces, que el problema psicológico ahí implicado era aun
insoluble. El texto “Introducción al
narcisismo” (1914) le permite a Freud escribir en 1915 “Duelo y melancolía” desde una visión diferente, retomando los
conceptos antes introducidos. [19]
3.2.1 Psicoterapia
Psicoanalítica
En la psicoterapia
de enfoque psicoanalítico, los casos se trabajan considerando que un fenómeno
puede definirse a partir de su génesis (lo que lo pone en marcha), o por su
estructura, es decir, el modo en que se articulan los distintos elementos para
el mantenimiento del cuadro, una vez que se ha desarrollado. Ambos,
ejemplifican un tipo predominante de intervenciones: interpretativas y
afirmativas (según la concepción del conflicto y el déficit, como los grandes
generadores de las diversas patologías).
Bleichmar[20]
plantea una concepción del funcionamiento psíquico a partir, no de principios
uniformes y estancos, sino de la articulación compleja de sistemas componentes,
cada uno de ellos con su propia estructura y leyes de funcionamiento y, todos
ellos, en interacción mutua, lo que dará lugar a una estructura modular
articulada a partir de múltiples sistemas motivacionales, el enfoque
modular-transformacional. En el caso de la depresión, y en relación con
lo anterior, este autor plantea la utilidad de establecer un modelo integrado,
que tome en cuenta las diversas vías por las que se puede llegar a diferentes
subtipos de depresión. Un modelo que proporcione una orientación general sobre
las condiciones que están sosteniendo la depresión de un paciente en particular
y, por lo tanto, la mejor planificación de las estrategias terapéuticas[21].
En este sentido, las dos viñetas clínicas que se presentan ofrecen grandes diferencias en cuanto a sus condiciones de génesis y mantenimiento del trastorno. El enfoque utilizado como referente teórico a la hora de establecer las diferencias entre ambas coincide con la cuestión de la constitución del psiquismo (teoría del trastorno) desde dos posiciones bien definidas: la clásica teoría del conflicto y la más reciente teoría del déficit. Esto es, el conflicto intrapsíquico y el déficit en la estructuración del psiquismo.
3.2.2. La Teoría del conflicto
psíquico
Sostiene que los trastornos mentales tienen su origen en un conflicto
psíquico, que el principal factor terapéutico es la ampliación del saber de la
conciencia, el desvelamiento de los significados ocultos a la misma, el
levantamiento de la represión, para que de esta manera, y sometidos a la
corrección asociativa, los contenidos inconscientes pasen a funcionar según la
lógica de la conciencia. Desde este punto de vista, la herramienta fundamental
es la interpretación formulada por
el terapeuta con el objeto de desvelar los significados que permanecen ocultos
en el inconsciente, sacando a la luz de la conciencia aquello que se reprimió.
3.2.3. La Teoría del déficit en
la estructura del psiquismo
Los trastornos por déficit serían el resultado de un fallo en el seno mismo de la estructura psíquica: es decir, determinadas dimensiones del psiquismo, determinadas funciones esenciales para el funcionamiento del psiquismo, no llegaron a constituirse de manera adecuada porque faltó el aporte externo necesario, la provisión ambiental necesaria, generalmente como consecuencia de la patología parental o de los traumas infantiles. En este sentido, Kohut[22] pone en relación las insuficiencias de los objetos externos con una deficitaria constitución y desarrollo de la dimensión narcisista de la personalidad; pero resulta obvio el considerar que, como lo señalan Pine[23] y Bleichmar[24], otros tipos de aportes externos son absolutamente necesarios para la formación y desarrollo de otras áreas del psiquismo, por ejemplo los que tienen que ver con el control de impulsos, la constancia objetal, el reconocimiento y discriminación de los estados afectivos, etc. En coherencia con estos planteamientos, se considera que el factor terapéutico fundamental en los trastornos por déficit es la construcción de aquello que falta, es decir, construir aquellas dimensiones del psiquismo, aquellas funciones que no se formaron; por ello una de las funciones básicas del tratamiento sería ayudar al paciente a reconocer lo que está ocurriendo en su vínculo con el objeto externo y dotar de significado esa experiencia. La herramienta fundamental es la nueva relación con el terapeuta a través de intervenciones afirmativas, definidas éstas como aquellas comunicaciones que tratan de eliminar la duda sobre la experiencia de la realidad, restableciendo así, como afirma Killingmo[25], “el sentimiento de identidad”.
3.2.4. Rol de la Transferencia
en el tratamiento psicoterapéutico
Estos planteamientos centrados en la importancia del vínculo, llevan necesariamente a reflexionar sobre el modelo de transferencia que se considera en el proceso terapéutico cuando se trabaja con pacientes con trastornos por déficit, ya que el modo de entender la transferencia va a condicionar toda la tarea psicoanalítica. A este respecto, Fosshage[26] contrapone al clásico modelo de transferencia, que él denomina de desplazamiento, la transferencia como modelo de organización. Partiendo de la teoría de las relaciones de objeto, la psicología del self y la teoría interpersonal, Fosshage sitúa la transferencia en un contexto intersubjetivo, considerando la complejidad de la relación analítica como un campo de interacción de dos personas. Afirma que el modo de percibirnos o percibir la realidad está condicionado por esquemas o principios organizadores cargados de afectos, que contribuyen a la construcción de una realidad subjetivamente experienciada:
“El perceptor, tanto si es el paciente como el analista, siempre contribuye a lo percibido, tanto mediante el proceso perceptual en sí mismo como mediante su efecto en el proceso interpersonal”. [27]
Se destaca en este modelo que el paciente no transfiere por desplazamiento al terapeuta sus contenidos intrapsíquicos, sino que mediante el uso de principios organizadores primarios, paciente y analista perciben y organizan la experiencia de la relación analítica. La transferencia es, por lo tanto, co-determinada por el analizado y el analista mediante sus respectivas subjetividades en interacción.
3.2.4. El fantasma de la
iatrogenia
A partir de estos presupuestos teóricos, se pretende tener en cuenta la diversidad de factores que toman parte en la génesis y el mantenimiento de los diferentes cuadros clínicos y, por lo tanto, la multiplicidad de factores y procesos de cambio que desempeñan un papel en la mejoría o curación de los mismos. Y no sólo como medio para hacerla más eficaz, sino como forma de no caer en la iatrogenia[28], aspecto crucial en cualquier sistema terapéutico y que, sorprendentemente, casi no ha sido tomado en cuenta en el ámbito de la psicoterapia psicoanalítica. No debería olvidarse que, por ejemplo un fármaco, no es útil en sí mismo, sino en relación al diagnóstico, las circunstancias particulares del enfermo y otras patologías que pudieran limitar su uso. Por todo ello, resulta difícil sostener, que la psicoterapia psicoanalítica pueda aplicarse sin estas consideraciones de especificidad, sin atender a que cualquier herramienta técnica será útil o iatrogénica, según el caso e incluso, el momento evolutivo del proceso terapéutico. En otro extremo se situarían las intervenciones realizadas sin referentes teóricos, concluyendo en la indiferenciación técnica o el eclecticismo de los procedimientos. Debe tratar de constituirse, lo que Tizón[29] denomina un “sistema de psicoterapia” esto es, una interrelación y coherencia lógica entre la teoría del trastorno, la de la cura y las técnicas empleadas. Además, la especificidad tiene que ver también con el marco asistencial en el que la psicoterapia tenga lugar.
En problema puntual de la iatrogenia, nos abre paso a dedicar el
capítulo a otra forma de tratamiento que planteáramos como título de este
trabajo, “la multidisciplinariedad o interdisciplinariedad”, como una
alternativa de intervención en el tratamiento de la depresión. Para lo cual, no
debemos dejar de lado la barrera que supone el llamado, “Modelo Médico Hegemónico” (que describiremos a continuación)
quién, bajo el reinado de lo orgánico sustentado en la industria farmacológica,
con el subsecuente reconocimiento del “médico” y más aún, del especialista,
(como sería el caso del psiquiatra), como único sujeto “supuesto al saber”; la
legitimación de su imperio.
Capítulo
IV: Tratamiento multidisciplinario o
interdisciplinario Vs.
Modelo
Médico Hegemónico
4.1. Modelo Médico Hegemónico:
Según Armando A. Coll, Jefe Servicio de Salud Mental del Hospital
Dr. Clemente Álvarez, el
conocimiento científico, el desarrollo tecnológico y un concepto individualista
y fundamentalmente Biologicista de la salud, han ido conformando un modelo de
asistencia sanitaria, definido como Modelo
Médico Hegemónico (M.M.H.).
4.1.1. Rasgos estructurales
del M. M. H.
Se dice que parte, de una concepción de
la salud y de la medicina individualista, biologicista, tecnocrático,
iatrogénico y medicalizante, entre otros.
El MMH, constituye una construcción teórica en la cual es posible
detectar una serie de rasgos considerados como estructurales:
- Identificación Ideológica con la racionalidad científica como criterio manifiesto de exclusión de otros modelos.
- Biologicismo: es su rasgo estructural dominante. Constituye el factor que “garantiza” la cientificidad del modelo. Determina la orientación dominante de la perspectiva médica hacia los problemas de salud-enfermedad. Subordina en términos ideológicos y metodológicos a los otros rasgos estructurales. La enfermedad es ponderada en función de este rasgo, sin tener en cuenta el conjunto de relaciones sociales que intervienen y acaso, determinan el fenómeno enfermedad.
El aprendizaje profesional
se hace a partir de contenidos biológicos, donde los procesos sociales,
culturales y /o psicológicos son anecdóticos.
- Individualismo: Se parte de la necesidad de atacar la enfermedad en un órgano (por ejemplo atribuir al cerebro la responsabilidad de ser el centro sobre el que se debe incidir para tratar los trastornos psicopatológicos), en un aparato, se olvida por lo general al individuo como ser integral. Esta necesidad de atacar la enfermedad lleva a una especialización, una fragmentación del conocimiento y del ser humano. Se ve la enfermedad como un hecho puntual que ataca a un individuo determinado cuyas causas son cognoscibles, pero se olvida que ese individuo está en un medio, y que las condiciones y relaciones de estos también son causa de enfermedad.
- A-historicidad (Social): lo biológico no tiene historia. Es considerado una constante independiente de las posibles determinaciones sociales. Evitando o limitando observar la importancia de los procesos no biológicos. Ello impide incluir los procesos histórico- sociales que operan sobre el proceso salud-enfermedad.
- A-sociabilidad: Que no tenga en cuenta lo social puede parecer una paradoja, teniendo en cuenta que durante los años sesenta y setenta ha habido un fuerte énfasis en lo social, pero no debe confundirse la discusión sobre “lo social” con su incorporación real al aprendizaje y la práctica médica. Dicha incorporación ha sido casi siempre marginal, yuxtapuesta y /o episódica.
- Asimetría y Tecnocracia: Relación “Curador-Paciente” asimétrica, en tanto existe un:
Ø
Monopolio del saber médico por parte del profesional de la salud,
que lleva a la subordinación social y técnica del “paciente”[30].
Ø
Producción de acciones que tienden a excluir del conocimiento al
paciente.
Ø
Concepción del paciente como ignorante o como portador de un saber
equivocado.
Ø
Esta actitud tecnocrática, está superioridad del “curador” sobre
el paciente, configura una relación asimétrica en la cual este último se
encuentra en una situación de subordinación.
- Medicalizante: Tendencia al tratamiento medicamentoso de los problemas.
Se expresa por medio de la
expansión de la cobertura médica, convirtiendo algunos problemas sociales
(alcoholismo, drogadicción, la misma depresión) en enfermedad, opacando la
significación económico-política de determinados cuadros de enfermedad (“la
contaminación”).
La medicalización, así
puede constituir un obstáculo para desentrañar la verdadera problemática de
determinados “padecimientos”. Como expresábamos al comienzo de este trabajo, al
referirnos al amplio espectro de problemas que supone la depresión.
- Mercantilismo: El proceso Salud-Enfermedad considerado como mercancía (en términos directos o indirectos). Lo que está íntimamente relacionado con el punto anterior, gracias al creciente monopolio de la industria farmacéutica, y a la legalidad atribuida a lo biológico como centro de operación de la enfermedad, lo que potencia el desarrollo de, por ejemplo cada vez mayor número de psicofármacos, con las supuestas facultades de incidir en los “puntos específicos del cerebro, en los cuales se los cuales se localizarían los males”
- No Igualitario: En la medida en que el desarrollo del conocimiento y las nuevas tecnologías generan condiciones de excelencia en las prácticas sanitarias, estas se vuelven menos igualitarias. No solo para los pacientes, sino también para los profesionales, excluidos de la posibilidad de acceder a una especialización o incluso, a puestos de trabajo o al empleo de nuevas tecnologías. Esto constituye una de las contradicciones más importantes del MMH.
- Orientación básicamente curativa: quedando lo preventivo reducido a una actitud básicamente declaratoria, pues el fin último no es la cura, sino el control de la enfermedad.
- Autoritarismo: exhortación a la participación subordinada y pasiva de los pacientes (o “Consumidores” de la salud).
- Tendencia inductora al consumismo médico: justificada por la Legitimación jurídica.
- Tendencia a la escisión entre teoría y práctica: relativa a la tendencia a escindir la práctica médica de la investigación científica.
4.1.2. Debilidades del M.
M. H
Estos caracteres estructurales corresponden inicialmente a la
práctica médica (en el más amplio sentido de la palabra) individual y privada
dominante durante los siglos XIX y XX y hasta hoy es decir, comienzos del XXI.
Todos estos caracteres estructurales, al mismo tiempo que afianzan
la vigencia del MMH, contradictoriamente, socavan sus cimientos.
Esto es así, porque esos mismos caracteres generan consecuencias negativas, que podemos resumir
en las siguientes consideraciones:
- Aumento del costo de la atención de la enfermedad
- Aumento constante del consumo de fármacos, en particular de sustancias que pueden ser nocivas para la salud.
- El predominio de criterios de productividad y rendimiento en la atención médica, en detrimento de la calidad de la misma.
- La comprobación de que algunas técnicas sencillas y baratas operadas por la comunidad pueden ser más eficaces que la utilización de técnicas complejas, sofisticadas y costosas. Ejemplo: la eficacia del cepillado dental sobre la costosa técnica de las prótesis y los implantes dentales.
- La subordinación política del sector salud a la industria de la enfermedad (industria de armamentos, tabacaleras, alcoholeras, química, etc.)
- El mantenimiento de la desigualdad social ante la enfermedad y la muerte. Es evidente que los estratos sociales más humildes son los que tienen las más altas tasas de morbilidad y mortalidad.
- Las limitaciones o fracasos, de la intervención médica respecto a los principales problemas de salud mental, como es el caso que nos atañe, entre otros.
4.2. Multidisciplinariedad e
interdisciplinariedad[31]:
La multidisciplinariedad
hace referencia a las distintas disciplinas, a la división de los campos
científicos, al desarrollo y necesidades de las ramas del saber, a lo más
específico y propio del desarrollo científico- técnico y a la profundización de
los conocimientos.
Para abordar cualquier campo determinado de la realidad caben
múltiples disciplinas que confluyen en su resolución. La multidisciplinariedad
da cuenta de las disciplinas, ciencias o ramas del conocimiento que tienen que
ver y dan razón del saber sobre lo concreto de un problema. En el campo de la
Salud Mental confluyen la Psiquiatría, la Psicología, los Servicios Sociales,
etc., que reflejan los diversos aspectos que operan en la realidad que se
aborda.
Estas distintas disciplinas dan cuenta de la relación
multidisciplinar que confluye en el trabajo de Salud Mental y, por lo tanto,
reflejan la necesidad de una asistencia que considere a los diversos
profesionales que atiendan dicha problemática. Por ello necesita saber cómo se
articularán y actuarán dichos conocimientos y el marco o modelo de intervención
que para ello se elegirá.
La interdisciplinariedad
hace referencia al método, al modelo de trabajo y a la aplicación de los
conocimientos y de la técnica. Al modo de desarrollar un conocimiento o
conjunto de conocimientos y disciplinas. Si multidisciplinariedad se refiere a
las disciplinas y ramas del conocimiento, interdisciplinariedad se refiere al
modelo de aplicación, al método cómo estas disciplinas se aplican o se
realizan.
La interdisplinariedad es una puesta en común, una forma de
conocimiento aplicado que se produce en la intersección de los saberes. Es, por
tanto, una forma de entender y abordar un fenómeno o una problemática
determinada.
Al referirse a la interdisciplinariedad en general hay una
utilización ambigua y polisémica del término, en el sentido de confundirla con
el trabajo conjunto de diferentes profesionales sobre un mismo problema, o bien
con el hecho de que un especialista o servicio tenga colaboradores o forme un
equipo polivalente que se nutre de otras disciplinas.
La interdisciplinariedad no supone la suma y aglomerado de
conocimientos, aunque ésta sea la versión errónea más extendida. Este modelo de
suma aritmética supone conceptualmente un error básico operativo desde la
propia matemática, pues la suma de elementos diferentes (médico, psicólogo,
trabajador social, maestro, etc.), no puede realizarse en una operación
aritmética, sino que pertenece a las operaciones relativas a la teoría de los
conjuntos.
4.2.1. Trabajo interdisciplinario:
Para este acápite, citaré textualmente lo que el Dr. Federico Menéndez
Osario, psiquiatra infantil de la Unidad de Salud Mental Infantil del
Complejo Hospitalario Juan Canaleja, de La Coruña, España; resume como los puntos
que supone el trabajo interdisciplinario:
|
“a) Es un
producto derivado del desarrollo científico técnico y social.
b) No es
la suma de saberes a la cadena ni la yuxtaposición o conglomerado de
actuaciones, sino la interacción e intersección de los conocimientos en la
producción de un nuevo saber.
c) Para
realizar una labor interdisciplinaria no se precisa estar en un mismo equipo ni
depender de la misma administración. Consiste en confluir y trabajar o aunar las
intervenciones de los distintos profesionales o campos del saber sobre el caso
concreto, la situación concreta y sobre la realidad que lo precise, sea esta
individual, social, familiar, institucional, etc.
d) Supone
tanto articularse como interactuar sobre una problemática concreta y
determinada, en un intercambio de disciplinas con apertura al saber y al campo
de conocimiento y de aplicación de cada ciencia, sin totalitarismos,
reduccionismos o imposiciones.
e) Tener
claros los límites del saber de cada uno y respetar los campos de conocimiento
de los demás. Forma indispensable, primero, de conocer 10 propio a uno mismo,
que viene dado por mi límite, precisado no sólo por lo que sé sino por lo que
ignoro; segundo, forma elemental de respeto, aceptación y apertura al saber y a
la cooperación y coordinación con los demás conocimientos que confluyen e
intervienen en el caso.
f)
Delimitación de las tareas y coordinación de intervenciones que permitan la
continuidad de cuidados y los intercambios de intervenciones.
g) No caer
en la «fagocitosis» de servicios ni de funciones ni de personal, pero tampoco
en dejaciones, vacíos o perversión de funciones. No tener esto en cuenta
conlleva interferencias, duplicación o derivación a la «deriva», sin asumir la atención
global, bien economizando, o bien hipertrofiando actuaciones y servicios.”[32]
CONCLUSIONES
Y
finalmente, en base al compromiso ético-social que supone ahondar respecto a la
depresión en cuanto al protagonismo que ha ido alcanzando a partir de la
modernidad. Partiendo, en correspondencia con estos fines, de la historia del
concepto de Depresión, seguida por su posterior definición según la cronología
del DSM. Para pasar luego, a las diferentes posturas en cuanto a su
tratamiento. Para llegar finalmente, a lo que sería el real motor de este
trabajo, el cual corresponde a proponer el trabajo interdisciplinario, como una
alternativa de tratamiento de la depresión así como también, como una forma de
evidenciar las consecuencias del Modelo Médico Hegemónico, como potenciador de
los altos índices y los desalentadores pronósticos a corto plazo, de la
incidencia de esta patología considerada, como decíamos al comienzo de este
trabajo, “el mal del siglo”.
Es así
como, a la luz de nuestro último mentor concluimos que, una concepción
interdisciplinaria en el campo de la Salud Mental (como macrocampo donde
situaríamos a la Depresión), va a suponer una reflexión y reformulación, no
sólo de algunos principios y aplicaciones técnicas en la clínica sino que
también, supone una revisión del tipo de planificación de recursos,
dispositivos y medios así como, la forma de actuar y trabajar asistencialmente
y de cómo ésta a su vez, se encuentra fuertemente influenciada por el Modelo
Médico Hegemónico.
Dichos
recursos y servicios articularán su trabajo en equipo y coordinados -para lo
cual no tienen por qué pertenecer los profesionales a la misma administración o
servicio como planteara el M. M. H.-, confluyendo sus intervenciones en un
intercambio horizontal de sus saberes (descentralizando el saber “medico” como
el auténtico, el legalizado, como planteara el Modelo), sin imposición de una
disciplina por otra (psiquiatría sobre psicología y ésta a su vez, sobre el
psicoanálisis), aplicando sus conocimientos sobre el caso, realidad o
problemática correcta.
Esta
articulación multidisciplinar, como algo indispensable, va dando paso a una
visión interdisciplinar que permita superar la tentación de una ciencia o
disciplina reina o arquetípica -la psiquiatría en este caso-, y se pase a un
modelo de trabajo donde los distintos servicios y disciplinas planifiquen sus
recursos, necesidades y medios propios, articulándose
interdisciplinariamente.
Una
visión bio-psico-social (opuesta
al biologicismo, el individualismo, así como el carácter a-histórico
y a-social, que plantea en M. M. H.) integradora y un trabajo
de equipo no lo determina el hecho de formar parte de un mismo servicio. La
integración y visión global de la salud y de la enfermedad, viene dado por el
hecho de ser conscientes de la existencia y necesidad de la articulación e
interactuación de los distintos factores biológicos, sociales, psicológicos,
pedagógicos, etc., al enfocar nuestro trabajo[33].
Derivado
de lo anterior y teniendo en cuenta los límites de todo saber, así como la idea
de la complejidad de los fenómenos y de la ciencia, es necesario actuar sin
jerarquía o menosprecio de disciplinas, ni “fagocitosis” de personal y
servicios de un campo por otro, donde unos conocimientos son tomados como
añadidos o sucedáneos.
El
nivel de confluencia y de articulación de actuaciones interdisciplinarias se da
trabajando sobre el propio paciente o realidad y problemática social o
institucional, sin que sea la pertenencia a un mismo equipo o administración lo
que marca el trabajo común.
Un
trabajo así concebido permite que se racionalicen y utilicen eficazmente los
recursos, sin que se dupliquen los servicios y profesionales, sin que se
repitan actuaciones o se “deriven” los casos sin continuidad ni “coordinación”.
Permite, igualmente, que haya una responsabilidad asumida y el paciente sepa a
quién recurrir y quién lleva la dirección de la atención, sin que se solapen
actuaciones o se “reboten” a los pacientes de servicio en servicio o de
administración en administración. Asimismo, se favorece la capacidad técnica y
profesional de los servicios, que desde su propia competencia, desarrollan y
profundizan su labor específica, sin menoscabo del intercambio e interactuación
de conocimientos.
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XXI
[2] Gabriela Oller y Julián Antman, “Sociedad, Clínica
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[4]
Vallejo Ruiloba, J. y Gastó Ferrer, C. (2000) “Trastornos afectivos: ansiedad y
depresión”, España, editorial Elsevier, Pág. 184
[5]
Ídem, pág. 185
[6]
Aramoni, A. (1995) “Tiempo vida y
neurosis”, México, editorial DEMAC
[8]Pierre
Pichot, Juan José López-Ibor Aliño, American Psychological Association, Robert
L. Spitzer, Manuel Valdés Miyar, (1995) DSM-IV: Manual diagnostico y
estadístico de los trastornos mentales, Barcelona, Masson S. A. Introducción,
pág. 21.
[9]
DSM-IV
[10]
Roudinesco, E., ¿Por qué el psicoanálisis?, Bs. As., Ed. Paidós, pág 35
[11]
Freud, S.,(1985) “Compendio del Psicoanálisis”, Madrid, Biblioteca Nueva, pág.
3402
[13]
Ob. Cit. Roudinesco, E., págs. 15- 16, 24, 27- 28.
[14]
Ob. Cit. Freud, S., (1985) “Un caso de curación hipnótica “, pág. 169.
[15]
Ídem, “Historiales Clínicos”, pág. 53.
[16]
Ídem, pág. 63.
[17]
Ídem, “Manuscrito N”
[18]
Ídem, pág. 770
[19]
Fuente:
Universidad Nacional de Mar del Plata. Facultad de Psicología. Trabajo de
investigación correspondiente al requisito curricular según plan de estudios O.
C. S. Nº143/89. Supervisor: Lic. María Teresa Bertolami. Cátedra de
radicación: Desarrollos del psicoanálisis. 6 de diciembre de 2000.
[20]
Bleichmar, H. (1997) “Avances en psicoterapia
psicoanalítica. Hacia una técnica de intervenciones específicas”, Barcelona,
Editorial Paidós Ibérica.
[21] Bleichmar, H. (1996) “Some subtypes of depression and their implications
for psychoanalytic therapy”, en International Journal of Psycho-analysis;
77: 935-61
[23] Pine, F. (1994) “Some impressions regarding conflict, defect, and
deficit”. En The Psychoanalytic Study of the Child. 49ª ed. Albert J.
Solnit, Peter B. Neubauer, Samuel Abrams y A. Scott Dowling (eds.) Yale
University Press, pág. 222-40.
[24] Ob. Cit. Bleichmar, H.
(1997)
[25] Killingmo, B. (1995) “Affirmation in Psychoanalysis” en International
Journal of Psycho-analysis; 76: 503-18.
[26] Fosshage, J. (1994) “Toward reconceptualising transference: theoretical
and clinical considerations”, en International Journal of Psycho-analysis;
75: 265-80.
[27]
Ídem.
[28]
El término iatrogenia (del griego
iatrós, “médico”, y geneá, “origen”) se utiliza para designar lo morboso
causado por una acción médica, es decir, las enfermedades generadas por quien
debería curarlas.
[29]
Tizon, J.L. “Una propuesta de conceptualización de
las técnicas de psicoterapia” en Revista de la Asociación Española de
Neuropsiquiatría. XII, 43: 283-294.
[30] Derivado del vocablo “paciencia”, como cualidad fundamental que este debe mantener ante
este especialista, situado en el lugar del “sujeto supuesto a saber”. Lo que
supone una relación activo-pasivo, en donde el paciente, como tal, no es
plausible de opinar, en tanto esta tendría lugar frente al “saber” reconocido y
atribuido, al médico, por la sociedad en su más amplio espectro.
[31]
Menéndez Osario, F. (1998) “Interdisciplinariedad y
multidisciplinariedad en salud mental” en Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq,
vol. XVIII, nro. 65, págs. 145-150.
[32]
Ídem, págs. 147- 148.
[33]
Sorigner Escofet, F. J. (1993), ¿Es la
clínica una ciencia?, Madrid, Díaz de Santos.
